Plano de saúde negou o tratamento ou reajustou demais? Veja seus direitos.
A Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor regulam os planos de saúde. Negativa de cobertura, demora na autorização, reajuste por faixa etária, cancelamento durante internação e exclusão por doença preexistente estão entre os conflitos mais comuns, e muitos podem ser levados à Justiça.
Atendimento on-line em todo o Brasil e presencial em Buritis/RO. A primeira conversa é uma reunião de análise do seu caso. Esta página traz informação geral e não substitui a consulta com advogado.
Negativa de procedimento ou de medicamento
A lei prevê coberturas por segmentação (ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica), e a internação deve ser coberta sem limite de prazo, valor ou quantidade (art. 12). Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas, e para partos é de 300 dias (art. 12, V).
Quando o plano nega o que o médico assistente indicou, é importante pedir a negativa por escrito, com o motivo. Esse documento é uma das provas mais úteis.
Reajuste e cancelamento
- O reajuste por faixa etária só é possível se as faixas e os percentuais constarem do contrato inicial, e é vedado, na forma da lei, para consumidores com mais de 60 anos que participam do plano há mais de 10 anos (art. 15).
- Nos contratos individuais, o plano não pode rescindir unilateralmente em qualquer hipótese durante a internação do titular, nem recontar carências, e a rescisão por inadimplência exige condições legais, inclusive notificação (art. 13).
- Após 24 meses de contrato, a operadora não pode excluir cobertura de doenças preexistentes, cabendo a ela provar que o consumidor já conhecia a condição (art. 11).
Como se preparar
- Guarde o pedido médico, o relatório do tratamento e a negativa por escrito.
- Anote protocolos de atendimento e prazos informados.
- Em casos urgentes, a via judicial pode incluir pedido de liminar para garantir o tratamento, e esse caminho depende da urgência e da prova.
- Reúna contrato, boletos e reajustes anteriores.
Cláusulas abusivas
São nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC). A análise das cláusulas de reajuste e de exclusão costuma ser parte central dessas ações.
Fundamentos legais
Base: Lei 9.656/1998, arts. 11, 12, 13 e 15 (planalto.gov.br); CDC, art. 51, IV (planalto.gov.br).
Os textos legais podem ser alterados. A análise do seu caso considera a norma vigente na data que importa para você.
Perguntas frequentes
O plano pode negar um tratamento que o médico indicou?
Há tratamentos que a operadora deve cobrir e outros em que a cobertura é discutida. O que importa é o motivo da recusa e a indicação médica, e a análise caso a caso.
Posso pedir reembolso de despesa paga por conta própria?
Em algumas situações, como na falta de rede ou em urgência, a lei prevê reembolso (art. 12, VI). Guarde notas, receitas e relatórios.
Moro em outro estado. Vocês podem cuidar do meu caso?
Sim. O atendimento é feito pelo WhatsApp, os documentos seguem por foto ou PDF, o contrato pode ser assinado eletronicamente e o processo tramita em sistema eletrônico. Perícias e audiências podem ser presenciais, na sua cidade.
Como são cobrados os honorários?
Os honorários são apresentados por escrito, depois da análise do caso e antes de qualquer decisão sua.